ارتباط سطوح ویتامین دی خون زنان باردار با برخی پیامدهای بارداری:

کمبود ویتامین دی در طی بارداری و در حين زايمان امری شايع است. يافته های اخير نشان ميدهد که کمبود ويتامين دی مادر با برخي پيامدهای سوء بارداری مرتبط است. اين مطالعه به منظور تعيين ارتباط بين سطوح پايين ويتامين دی سرم مادر با برخي پيامدهای سوء بارداری نظير: پره اکلامپسي، ديابت بارداری، واژينوز باکتريال و عمل سزارين طراحي شده است. ويتامين D يک ريز مغذی ضروری و منحصر به فرد است که عملكرد اصلي و مهم آن حفظ هومئوستاز کلسيم و سلامت اسكلتال است. با کمبود اين ويتامين تنها 15-10 درصد کلسيم و 60 درصد فسفر غذا قابل جذب است. در حالي که با اصلاح ويتامين D جذب کلسيم به به 40-30 درصد و فسفر به 80 درصد افزايش مي يابد.

فرم های ویتامین دی

از نظر فيزيولوژيكي دو فرم فعال ويتامين D وجود دارد که جمعا کلسيفرول نام دارد و عبارتند از ويتامين D2 و D3. ويتامين D2 (ارگوکلسيفرول) به وسيله گياهان ساخته شده در حالي که ويتامين D3 (کوله کلسيفرول) از تبديل 7-دهيدروکوله کلسيفرول تحت تاثير اشعه ماوراءبنفش در زير پوست ساخته مي شود.

اين ويتامين در مكمل ها به صورت D2 یا D3 وجود دارد. ویتامین D3 از نظر اثر بخشی سه بار قوی تر از ويتامين D2 ميباشد. از آنجا که ويتامين D نيمه عمر کوتاهي دارد برای اطمينان از سطوح در گردش پايدار در بدن، دريافت مقادير کافي از اين ويتامين مورد نياز است. هر دو فرم ويتامين D2 و D3 متابوليسم مشترکي دارند به طوری که ابتدا در کبد هیدروکسیله شده و سپس به فرم 25 هيدروکسي ويتامين [D (OH) 25] يا کلسيديول در آمده و سپس در کليه ها در پاسخ به سطوح هورمون پاراتيروئيد به 1 و 25 دی هيدروکسي ويتامين D يا کلسيتريول در مي آيند.

تقريباً تمام سلولهای بدن دارای رسپتور ويتامين D هستند؛ لذا به نظر ميرسد اعمال اين ماده ريز مغذی فراتر از تنظيم متابوليسم کلسيم و فسفر باشد. حدود سه درصد ژنوم انسان به طور مستقيم يا غير مستقيم تحت کنترل 1 و 25 دی هيدروکسي ويتامين D می باشد. تا آنجا که در يک مطالعه تاثير معنادار واريانت های مختلف ژن گيرنده ويتامين دی بر فنوتيپ سندروم تخمدان پلی کيستيک مورد تاييد قرار گرفت.

ويتامين دی شايع تر از آنی است که پنداشته ميشده است!

ويتامين D امروزه به عنوان يک پروهورمون شناخته ميشود. زيرا در بدن از پيش ساز دهيدروکلسترول تحت اثر اشعة ماوراء بنفش B با طول موج 315-290 نانومتر در پوست سنتز مي شود. اين سنتز مسير منبع اصلي جهت تامين ویتامین D مورد نیاز است. با اين حال فصل سال، عرض جفرافیایی زمانی از روز که بدن در معرض نور خورشيد است، رنگ پوست، سن، استفاده از ضد آفتاب و نوع پوشش ظرفيت سنتز پوستی را تغییر می دهد. سطوح کمتر از حد نرمال ویتامین D در بارداری یکی از مشکلات جامعه قرن 21 است، زیرا حاملگی ممکن است سبب افزایش نیاز به ویتامین ها شود. از طرفي به نظر ميرسد ويتامين D اثرات چند جانبه ای بر روی بارداری داشته باشد که فراسوی فعاليت های مشخص کلسيم و متابوليسم استخوان است.

و در ادامه:

سطوح پايين ويتامين D در بارداری با مشکلات سلامتی و پيامدهای مختلفي از قبل از لانه گزيني تخم تا بيماری های دوران بزرگسالي مرتبط است. کمبود ويتامين D مادر بر هموستاز کلسيم مادری و جنيني موثر است و انتظار مي رود که بر نمو استخواني جنين نيز تاثير بگذارد. در نتيجه رشد و تكامل سريع جنين، بخصوص کلسفيكاسيون استخواني در اواخر دوره بارداری، امكان بروز کمبود ويتامين D در مادران باردار وجود دارد و از آن جا که جنين و شيرخوار به مقادير ويتامين D موجود در خون و شيرمادر می باشند، وجود ذخاير کافي ویتامین دی در بارداری بسيار حياتي است.

امروزه  در کشورهای پيشرفته کمبود ويتامين دی شايع تر از آنی است که پنداشته ميشده است. اين کمبود در زنان باردار مختص گروه نژادی یا ناحيه خاصي نبوده و با شيوع وسيعی در سراسر جهان ديده مي شود. لذا کمبود ويتامين دی در زنان سنين باروری و زنان باردار از شيوع بالایی برخوردار است. چنين کمبود گسترده ای بدون شک اثرات مضری بر سلامت زنان باردار و نوزادان آنها خواهد داشت.

آیا سطح ويتامين دی خون در بارداری با پیامد های سوئی نظیر پره اکلامپسي، ديابت بارداری، واژينوز باکتریال و انجام عمل سزارین مرتبط است؟

به طوری که وضعيت کمبود ويتامين D در طي بارداری با ايجاد ديابت بارداری و اختالالت فشار خون مادری اختلال رشد اسكلتي جنين، اختلالات رشد و تكامل مغزی و اختلالات عملكرد سيستم ايمني جنيني همراه بوده است؛ لذا با توجه به اين که پره اکلامپسي يكي از سه عامل مرگ زنان باردار بوده و عوارض سوء ديابت بر بارداری نظير ماکروزومي و ترومای زايماني محرز مي باشد. از طرفي ابتلا به واژينوز باکتريال با زايمان پره ترم همراه بوده و مخاطرات مادری (مرگ، عفونت و خونريزی) و نوزادی سزارين بيش از زايمان طبيعي است و از آنجايي که ويتامين دی ميتواند اثرات مختلفي بر سالمت انسان ها داشته باشد، لازم است ارتباط کمبود اين ويتامين با پيامدهای بارداری مورد دقت و بررسي بيشتری قرار گيرد، تا در صورت کشف روابط قوی در اين راستا اقدامات اساسي به عمل آيد.

پره اکلامپسي

پره اکلامپسي يک سندروم اختصاصي بارداری است که حدود 7-3 %از حاملگي های اول را تحت تاثير قرار مي دهد. در ايران تحقيقات سال 2005 نشان داد که علت 14 %از مرگ های مادری پره اکلامپسي بوده است. آمارها
نشان مي دهند که پره اکلامپسي عامل مرگ و مير حدود 60000 مادر باردار سالانه در سراسر جهان است. عالوه بر اين عوارض مادری و نوزادی ناشي از پره اکلامپسي بسيار زياد است. اختلال انعقادی داخل عروقي، خونريزی داخل مغزی، نارسايي کليوی، کنده شدن قرنيه، ادم ريوی، پارگي کبد و وزن کم هنگام تولد نمونه هايي از اين عوارض مادری هستند.

ناکافي بودن مواد غذايي، به خصوص پروتئين، کلسيم، منيزيم، سنليوم، ويتامين A و C ممكن است از عوامل پيشگويي کننده پره اکلامپسي باشد. برخي تحقيقات می گویند که کمبود ویتامین دی در بارداری ممكن است عامل خطری برای پره اکلامپسي، پره ترم ليبر، وزن کم هنگام تولد، تاخير رشد داخل رحمي و ديابت بارداری باشد.  ولي تاکنون محققين کمي در پي جستجوی نقش ويتامين D مادری بر پيامهای بارداری بوده اند.

دیابت بارداری:

ديابت بارداری، به عنوان عدم تحمل گلوکز که اولين بار در طي حاملگي تشخيص داده ميشود تعريف مي شود. حدود 14-1 % ازکل بارداری ها را بسته به جمعيت مورد مطالعه و عوامل تشخيصي تحت تاثير قرار مي دهد. دیابت بارداری در واقع همان ديابت نوع دو است. که در دوران حاملگي آشكار يا شناسايي مي شود و يک ريسک فاکتور مهم برای انواعي از مشکلات بارداری از قبيل ماکروزومي و ترومای زايماني است.

بيش از نيمي از زنان مبتال به ديابت حاملگي در نهايت در طي 20 سال بعدی دچار ديابت آشكار مي شوند و شواهد در حال بروز بر وقوع طيف وسيعي از عوارض (چاقي و ديابت) در فرزندان اين افراد دلالت دارند. يک پيگيری 9 ساله در زنان مبتلا به ديابت بارداری نشان داد که 3/27 درصد از اين افراد به ديابت نوع 2 مبتلا شدند. بارداری با افزایش استعداد مقاومت به انسولین، التهاب سیستمیک و استرس اکسیداتیو همراه است. که به دلیل افزایش بافت چربی مادر، تولید هورمون هایی توسط جفت و کمبود ریز مغذی ها می باشد. لذا با توجه به پیامد های سو مادری-جنینی و نوزادی دیابت بارداری در راستای یافتن ارتباط بین سطوح سرمی ویتامین دی و احتمال ابتلا به دیابت حاملگی مطالعات متعددی انجام شده که بعضا نتایج آن ها در تضاد با یکدیگر است.

واژینوز باکتریال:

زنان حامله به طور شايع دچار افزايش ترشحات واژينال می شوند که در بسياری از موارد پاتولوژيک نيست. با اين وجود گاهي لكوره مشكل ساز و آزار دهنده ناشي از عفونت های ولوواژينال که شامل واژينوزباکتريال، کانديدياز و تريكومونا هستند ديده مي شود. واژينوز باکتريال يک عفونت واژينال است که حدود 1 نفر از هر 3 زن واقع در سنين باروری را مبتلا مي کند. همچنین سندرومي است که به وسيله از بين رفتن فلور طبيعي واژن مشخص مي شود. به طوری که لاکتوباسيل های مولد پراکسيد هيدروژن از بين رفته و شيوع باکتری های غيرهوازی افزايش مي يابد. در ايران يكي از سه عامل مشکلات دوران باروری بعد از اختلالات قاعدگي و افتادگي های اجزاء لگن، عفونت های دستگاه تناسلي با شيوعي در حدود 1/30 % بوده است.

واژینوز باکتریال به عنوان يک مشكل جدی با برخي از پيامدهای سوء بارداری همراه است. اگر چه مشخصات اجتماعي و دموگرافيكي و تاريخچه باروری به عنوان پيشگويي کننده های مهم اين عفونت هستند، نژاد سياه در مادر يكي از قوي ترين عوامل خطر است. زنان سياه پوست 3 برابر بيشتر از زنان سفيدپوست در خطر باکتريال واژينوزيس هستند. ارتباط بين باکتريال واژينوزيس و خطر زايمان پره ترم يكي از مهم ترين و قوي ترين ارتباطات بين اين عفونت و پيامد بارداری است. از آنجايي که ويتامين دی نقشي مستقيم در توليد پپتيدهای ضدميكروبي نظير Cathelicidin دارد. لذا ممكن است در پيشگيری از عفونت در طي مراحل اوليه بارداری و اوايل کودکي تاثير به سزايي داشته باشد. اخيرا نشان داده شده که کمبود ويتامين دی در سه ماهه نخست بارداری يک عامل خطر مستقل ابتال به واژينوز باکتريال است.

سزارین:

عمل سزارين به خروج جنين، جفت و غشاها از طريق برش ديواره شكم و رحم اطالق مي شود. زايمان طبيعي در اکثر موارد بهترين نوع زايمان محسوب ميشود. و زايمان سزارين قاعدتاً به مواردی محدود مي شود که زايمان از طريق کانال طبيعي ميسر نبوده و يا با خطراتي جدی برای مادر و جنين همراه است. بنابراين موارد استفاده از عمل سزارين محدود و مشخص است و الزاماً روش ارجح برای زايمان نيست چرا که مانند هر عمل جراحي ديگر عوارض و مخاطراتي برای مادر و نوزاد به همراه دارد به طوری که خطر مرگ مادر در زايمان سزارين 8 برابر زايمان طبيعي گزارش می شود.

عوارض مادری زایمان های سزارین در مقایسه باز زایمان های طبیعی به طور چشمگیری بالاست و عبارتند از: آندومتریت، خونریزی، عفونت های ادراری و ترومبوآمبولي. از آنجايي که مهمترين نقشي که برای ويتامين دی پذيرفته می شود؛ تامين سطوح ماندگار و کافي کلسیم و فسفات خون ميباشد که قادر است ساير پروسه های ضروری نظير مينراليزاسيون استخواني، انقباض عضلانی، فعاليت های سيستم عصبي و عملكرد سلولي را تنظيم نمايد. توجه به نقش ويتامين دی در ايجاد انقباضات رحمي نيز نظر برخي محققين را به تحقيق در اين زمينه واداشته است.

نتیجه گیری

نتايج حاصل از بررسي مطالعات مختلف در زمينه ارتباط سطوح خوني ويتامين دی بر پيامدهای بارداری نشان مي دهد که در مورد ارتباط 25-هيدروکسي ويتامين دی خون در بارداری با پيامدهايي نظير: پره اکالمپسي، واژينوز
باکتريايي و خطر انجام سزارين اتفاق نظر وجود دارد. به طوری که سطوح پايين ویتامین دی در بارداری با افزايش خطر ابتلا به مواردی چون پره اکلامپسي، واژينوز باکتريايي و انجام زايمان به طريق سزارين همراه است. که البته اين اتفاق نظر بيشتر بر سه ماهه دوم و سوم متمرکز است، اما در مورد تاثير ارتباط سطوح 25-هيدروکسي ويتامين دی با ديابت بارداری توافق نظر در همه مطالعات مشاهده نمي شود که خود گويای نياز به انجام
مطالعات و تحقيقات بيشتر خصوصاً مطالعاتي از نوع کارآزمايي بالینی در اين زمينه است.

منبع: https://new.sid.ir/fa

مریم رستمی، فهیمه رمضانی تهرانی، معصومه سیمبر، فرهاد حسین پناه. ارتباط سطوح ویتامین دی خون زنان باردار با برخی پیامدهای بارداری. بهار 1395